“Cullarsi sull’idea che la sanità lombarda sia migliore della sanità di altre regioni italiane è fuorviante. La Lombardia deve confrontarsi, nei diversi settori ed in particolare in sanità, con le migliori regioni d’Europa”. Inizia così la lettera-documento che la Cisl medici della Lombardia, a firma del segretario Arturo Bergonzi,  ha inviato all’assessore regionale alla Sanità  Mario Mantovani. Una sintesi del recente dibattito congressuale del sindacato, da quale sono scaturite quattro  di carattere generale più altre sei specifiche sulla sanità territoriale

“Questo atteggiamento –prosegue la premessa- va assolutamente mantenuto nonostante la gravissima crisi economica ed i tagli economici che abbiamo subito e subiremo nei prossimi anni.

Per questo, a nostro parere, occorre introdurre modifiche all’organizzazione sanitaria lombarda, nonostante l’alto livello già raggiunto”

Le prime quattro proposte sono da considerare “di carattere generale”

Le altre sei riguardano propriamente la medicina territoriale extra ospedaliera che può contribuire, al termine del processo riorganizzativo, alla razionalizzazione della spesa. Queste ultime daranno frutto se supportate dalle prime.

La legge 31 (lg 33 testo unico) ha avuto i suoi meriti, soprattutto nella riorganizzazione degli ospedali per acuti. Ha dato inoltre risposte positive alla alta tecnologia ed alla piccola patologia territoriale (punti prelievo, radiologia di base, con liste di attesa ridotte per singolo esame)

Ha aggiunto alla vecchia rete di servizi pubblici, soprattutto nelle aree metropolitane, in particolare quella milanese, una serie di strutture private (Humanitas, Multimedica, potenziamento san Raffaele, strutture di laboratorio ecc.) che hanno aumentato l’offerta del sistema ospedaliero e della specialistica per acuti.

Ma: era adatta ad un’organizzazione sanitaria a risorse statali più elevate, con una popolazione piu’ ricca dell’attuale. Ora la crisi economica sta scompaginando tutto.

Criticità: il sistema sanitario lombardo, però, fino ad ora non è stato in grado di dare una risposta altrettanto convincente ai malati cronici ed ai pazienti “fragili” e con pluripatologie ( anziani, malati psichici, portatori di handicap, pz dell’area materno infantile).

Peraltro i “malati cronici” , soprattutto nelle grandi aree metropolitane dove è meno evidente il supporto sociale rispetto ai piccoli centri, sono realmente un problema socio-sanitario enorme. Si impone un ripensamento organizzativo profondo per continuare a garantire quello che già attualmente è garantito e che noi vogliamo che continui ad essere garantito, per aprire nuove prospettive per i malati “cronici” e per tenere in equilibrio il costo complessivo della sanità con le risorse disponibili. La sanità lombarda è chiamata ad aprirsi al territorio per una motivazione culturale di fondo ma anche perché questa è la strada per: -la ulteriore razionalizzazione dei costi -la riduzione del ricorso all’ospedale per acuti.

LE QUATTRO PROPOSTE

1) Prima proposta Semplificazione politica/burocratica/amministrativa per diminuire il peso dell’apparato rispetto a chi realmente eroga il servizio (personale medico e delle professioni sanitarie) con riduzione del numero di ASL ed Aziende Ospedaliere, in particolare nell’area metropolitana (e conseguenti riduzioni del numero di uffici di supporto ecc.) . Per Milano e provincia accorpare aziende limitrofo o con analoga mission sino arrivare a proporre una sola ASL ed una sola Azienda Ospedaliera pubblica. In ogni caso, grande semplificazione dell’apparato di gestione degli Ospedali (concentrazione di uffici, degli appalti, dell’acquisizione beni e servizi ecc.) riduzione del numero di personale di supporto, con costi complessivamente più contenuti.

2) Seconda proposta. Bisogna passare dal concetto di competizione ospedaliera e specialistica tra pubblico e privato a quello di rete collaborativa tra pubblico e privato. L’obiettivo è quello di una riduzione equilibrata tra pubblico e privato dei doppioni con garanzia di corretti livelli di assistenza equamente distribuiti sul territorio. Con la riduzione numerica delle Aziende, una unica testa su un territorio più vasto agevola infatti la visualizzazione del quadro d’insieme e l’eliminazione dei doppioni.

3) Terza proposta. La maggior collaborazione tra Azienda ospedaliera provinciale, ASL provinciale e strutture private deve essere però strutturata ed organica. In caso non si ritenesse di perseguire la strada della fusione delle aziende per l’area metropolitana, che è la più complessa e critica, come azione di minima, proponiamo: l’ istituzione di un “Organismo” con funzioni di coordinamento sul campo, di tutte le attività sanitarie ed assistenziali territoriali extra ospedaliere ed ospedaliere nell’area metropolitana, con incarico istituzionale di raccordo delle attività tra ASL e le aziende ospedaliere milanesi e le strutture private.

Perché individuiamo nell’area metropolitana, l’area di maggiore criticità

4) Quarta proposta. Posta come prioritaria la necessità di integrazione ospedale/territorio – pubblico/privato (punti b e c), la Asl deve riappropriarsi dell’erogazione diretta di servizi “socio sanitari” di base, oltre ai MMG e PLS anche i poliambulatori pubblici territoriali, i servizi psichiatrici e comunque quelli in cui la valenza socio-sanitaria è preponderante. Ha ancora senso tenere separate gestioni e responsabilità di Mmg, Pls, Adi (Assistenza domiciliare integrata) e consultori che dipendono dalla Asl (Azienda sanitaria locale) da quelle di specialisti ambulatoriali, Cps (Centro psichiatrico sociale) e altri soggetti che dipendono invece dalla Azienda ospedaliera?

Naturalmente mantenendo come prioritaria, l'integrazione istituzionalizzata ospedale/territorio e con tutti i soggetti che offrono sanità sul territorio.

La razionalizzazione indicata non significa procedere con TAGLI LINEARI, anzi ne vuole

RIORGANIZZARE LA MEDICINA EXTRAOSPEDALIERA TERRITORIALE

E’ un capitolo fondamentale. Per realizzarla occorre del tempo, ma bisogna avviare progetti, anche in forma sperimentale, subito.

a) La prima assistenza al cittadino deve essere organizzata sul territorio.

In questo modo si innesca un percorso virtuoso che garantisce appropriatezza degli interventi e contenimento dei costi accompagnati da una riduzione di eventuali ricorsi impropri al Pronto soccorso  ed alla assistenza ospedaliera nei casi non acuti .

Questi obiettivi si realizzano attraverso:

1)        la creazione di una collaborazione ed integrazione organizzativa e funzionale tra Mmg, Pls,  medici di guardia medica e specialisti ambulatoriali.

2)   la realizzazione di tutte le opportunità previste dalle convenzioni, in particolare con l’attivazione di un tavolo regionale di confronto per la istituzione in primis delle Aggregazioni funzionali territoriali (Aft) e la successiva realizzazione delle Unità complesse cure primarie (Uccp) che dovranno essere messe in rete con le strutture intermedie.

Un esempio esplicativo dei punti precedenti è la messa a disposizione per questa realizzazione, di specifici spazi nel contesto dei poliambulatori pubblici, nelle città capoluogo di provincia. Gli specialisti ambulatoriali dovranno costituire i primi consulenti diretti, contattabili anche fisicamente, perché collocati nella stessa struttura, dei MMG e PLS, attraverso la creazione di agende riservate ai MMG e PLS operanti nei poliambulatori, così da accelerare al massimo l’iter diagnostico nei casi ritenuti problematici. Questa organizzazione integrata territoriale dovrà essere prevista (iniziando da H12), H16 (dalle ore 08.00 alle ore 24.00) con l’apertura dei poliambulatori per un numero corrispondente di ore, anche il sabato e, al meglio, anche la domenica.

In prospettiva dovranno essere i medici di medicina generale e/o i medici di guardia medica nelle forme aggregate a coprire nei poliambulatori anche la fascia oraria 20-24 nei giorni feriali e 12-22 la domenica (orario di maggiore afflusso in Ps anche dei codici bianchi).

Dalle ore 00.00 alle ore 08.00 il servizio verrà completato dai medici di continuità assistenziale (servizio già presente).

E’ necessario infatti adeguare gli orari delle strutture territoriali a quelli dei lavoratori che spesso devono accompagnare i genitori anziani e/o i figli a fare prestazioni richieste dal medico di base: non trovando strutture aperte la sera, il sabato e la domenica i lavoratori accompagno i loro parenti in PS, dove spesso poi viene generato un ricovero improprio per la scarsa conoscenza del Paziente, per la scarsità di tempo a disposizione e per il fenomeno della medicina difensiva.

Quanto sopra diminuirebbe alla fonte l’accesso improprio in PS ed indirettamente il numero di ricoveri non appropriati.

b) I POLIAMBULATORI PUBBLICI , nei capoluoghi di provincia possono diventare PALAZZI DEL WELFARE.

Alle attività integrate sopra riportate, con il centro di prenotazione unificato, si deve prevedere la presenza degli sportelli ASL (scelta revoca medico, invalità etc), di sportelli previdenziali e del Comune.

La cittadinanza avrà un luogo facilmente identificabile ed univoco a cui rivolgersi, facilitando soprattutto le persone anziane ed in difficoltà.

c) STRUTTURE INTERMEDIE

si ritiene necessario il potenziamento di queste realtà.

Devono costituire un anello fondamentale per la gestione dei pazienti in fase sub-acuta, di stabilizzazione e di sollievo nei percorsi Creg con complicazioni.

A tal fine si possono riconvertire con investimenti limitati, piccole strutture ospedaliere o padiglioni di grandi strutture, sia pubbliche che private, non adeguate alla gestione del Paziente acuto.

d) CReG: sono una sperimentazione che ha in se elementi interessanti e positivi per lo sforzo di iniziare a dare risposta concreta alla cura dei malati cronici, ma anche qualche criticità.

Dove coinvolti non facciamo e non faremo mancare il nostro sostegno ed apporto positivo. professionale e sindacale.

Tale sperimentazione che va nella linea giusta, rischia però di rimanere un intervento “isolato” e “di scarsa efficacia” senza una politica riorganizzativa territoriale più ampia e complessiva.

In ogni caso riteniamo lungimirante l’esperienza dei DRG territoriali che dovrà essere accompagnata da una revisione nazionale dei LEA e del nomenclatore tariffario regionale.

e) PRONTO SOCCORSO : tralasciando le motivazioni alla base della nostra proposta recepita peraltro dalla direzione generale sanità l’anno scorso (vedi testo integrale), confermiamo la richiesta che venga prorogata la sperimentazione che vede la presenza di medici di continuità assistenziale, negli ambulatori ospedalieri, affiancare i medici e l’equipe di Pronto soccorso, per affrontare, dopo il triage, i codici bianchi, e così concorrere ad alleggerire l’attività di PS, riducendo anche i tempi di attesa dei cittadini.

f) Un attenzione particolare ed una nostra attiva collaborazione come associazione sindacale, va riservata, proprio perché medici alla:

1) EDUCAZIONE SANITARIA COMPORTAMENTALE DEI CITTADINI

2) FORMAZIONE INTEGRATA DEI MEDICI, anche attraverso la costituzione di “gruppi di miglioramento sul campo”, che coinvolgano tutti i professionisti, pubblici e privati, dei diversi settori (ospedalieri, specialisti ambulatoriali, MMG. PLS, medici di continuità assistenziale), che aderiscono alla nuova organizzazione.

- EDUCAZIONE SANITARIA COMPORTAMENTALE DEI CITTADINI ,

-     sia agendo sui cambiamento degli stili di vita

-     che attraverso la comprensione di ciò che si può chiedere o meno al SSN.

Partecipare alla creazione di campagne di informazione regionali e di ASL ad hoc, ma anche attivando sinergie e dialogo con le varie associazioni rappresentative della società civile, con le associazioni di consumatori, con quelle dei malati e con le società scientifiche.

E’ un ulteriore azione che porterà nel medio/lungo periodo a riduzioni durature dei ricoveri ospedalieri.

Per raggiungere risultati adeguati alla domanda ed alle aspettative dei cittadini deve svilupparsi e giungere a maturazione un percorso soprattutto “culturale” a tutti i livelli - politico, istituzionale, sociale, sindacale e degli stessi cittadini (senso del bene comune, dell’appartenenza, senso del limite della medicina, cambiamento degli stili di vita) che faccia da ispiratore e da volano alla forte spinta al cambiamento presente nella società.

Per raggiungere risultati adeguati alla domanda ed alle aspettative dei cittadini deve svilupparsi e giungere a maturazione un percorso soprattutto “culturale” a tutti i livelli - politico, istituzionale,